Nagy különbség van a két tb-fogalom között

Többször hallottam már a következőket: „amíg tanul a diák, addig biztosítottnak minősül”, „ha megszűnik a biztosításod, akkor még 45 napig biztosított vagy”. Sajnos ezek a kijelentések nem fedik a valóságot, és ez annak köszönhető, hogy sokan összekeverik az egészségügyi szolgáltatásra jogosultságot a biztosítási jogviszonnyal. Az alábbi cikkben a két fogalmat és az azokhoz kapcsolódó ellátásokat igyekszem tisztázni.

A biztosítási jogviszony a törvény erejénél fogva jön létre, amelynek részletes szabályait az 1997. évi LXXX. törvény (Tbj.) és annak végrehajtási rendelete, azaz a 195/1997. (XI. 5.) kormányrendelet szabályozza. Biztosítási jogviszony – az álláskeresési támogatásban részesülő személyt kivéve – a biztosított adott keresőtevékenységén alapul. Erre tekintettel 1997. évi LXXX. törvény alapján biztosított például:

a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban dolgozó személy, tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatása teljes vagy részmunkaidőben történik;
a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló,
az egyéni-, illetve társas vállalkozó, kivéve a kiegészítő tevékenységet folytató vállalkozót,
a megbízási jogviszonyban dolgozó, ha a megbízási szerződés alapján személyesen munkát végző személy járulékalapot képező jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét, továbbá
a főállású kisadózó is.
Biztosítási jogviszony keretében a biztosítottak társadalombiztosítási ellátásokra szereznek jogosultságot. Ezen társadalombiztosítási ellátások a következők:

egészségügyi szolgáltatás, melynek során a biztosított többek között tb támogatottan kaphat orvosi ellátást, gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, és gyógyfürdő ellátást, rehabilitációs ellátást, betegszállítást;
pénzbeli ellátások, azaz csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, táppénz;
baleseti ellátások körében: baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz, baleseti járadék;
megváltozott munkaképességű személyek ellátás keretében: rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás;
öregségi nyugdíj;
hozzátartozói nyugellátás, azaz özvegyi nyugdíj, árvaellátás, szülői nyugdíj, baleseti hozzátartozói nyugellátások.
Megjegyzés: A munkaerő-piaci járulékot fizető biztosítottak jogosultak továbbá álláskeresési járadékra is.

Vagyis a biztosítottak nemcsak egészségügyi szolgáltatásra, hanem annál sokkal szélesebb körű ellátásra válnak jogosulttá.

Az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak számára orvosi ellátás (háziorvosi, járó-, fekvőbeteg ellátás, rehabilitációs ellátás), betegszállítás jár, továbbá támogatottan jogosultak gyógyszerre-, gyógyászati-segédeszközre-, gyógyfürdő ellátásokra.

Magyarországon egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez szükséges, hogy az ellátásban részesülő személy érvényes TAJ számmal rendelkezzen, továbbá az ellátásához kapcsolódó fizetési kötelezettség is teljesüljön. Ez a kötelezettség alapulhat biztosítási jogviszonyon, egészségügyi szolgáltatásra kötött megállapodáson, vagy egészségügyi szolgáltatási járulék megfizetésén.

A társadalom jelentős hányadának egészségügyi ellátására a költségvetésből fizetett egészségügyi szolgáltatási járulék nyújt fedezetet.

A társadalombiztosítás rendszerében kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosít a nyugellátás, a kiskorúság, a nappali tagozatos tanulói jogviszony stb. Ezen személyek egészségügyi szolgáltatásának fedezetét a központi költségvetés járulékfizetéssel és az egészségügyi hozzájárulás bevételeinek átutalásával biztosítja. A járulékfizetés mértéke jelenleg havonta 7320 Ft/fő.

Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak az 1997. évi LXXX. törvény 16. §-a alapján többek között azok, akik

csecsemőgondozási díjban, gyermekgondozási díjban, baleseti járadékban részesülnek,
gyermekgondozást segítő ellátásban vagy gyermeknevelési támogatásban részesülnek,
szociális ellátás keretében ápolási díjra, illetve aktív korúak ellátására jogosultak,
saját jogon nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban részesülnek,
rehabilitációs járadékban részesülnek,
nemzeti gondozási díjat (pótlékot), hadigondozotti ellátást kapnak,
korhatár előtti ellátásban vagy szolgálati járandóságban részesülnek,
nappali rendszerű iskolai oktatás keretében vagy nappali oktatás munkarendje szerinti köznevelési intézményben tanuló diákok,
felsőoktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgárok,
a kiskorú magyar állampolgárok,
személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személyek (ide nem értve a külföldi állampolgárokat), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülő 18-24 éves fiatal felnőttek, továbbá magyar hatóság által a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvény alapján ideiglenes hatállyal elhelyezett vagy nevelésbe vett külföldi kiskorú személyek,
fogvatartottak,
1993. évi III. törvény 54. §-a alapján szociálisan rászorultak,
hajléktalanok.
Megjegyzés: Egyes esetekben az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság további feltétele, hogy az érintett személy belföldinek minősüljön.

Egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság az 1997. évi LXXX. törvényben meghatározott belföldi személy részére a biztosítási jogviszonynak, illetve az 1997. évi LXXX. törvény 16. § (1) bekezdés a)–o) és s) pontjában meghatározott jogosultsági feltételnek a megszűnését követően

45 napig marad fenn, ha a jogosultsági feltétel a megszűnést megelőzően megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt,
ha a jogosultsági feltétel fennállásának az időtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor ezen időtartammal hosszabbodik meg,
45 napig marad fenn, ha a jogosultsági feltétel megszűnését megelőzően fennállt korábbi jogosultsági feltétel 45 napnál hosszabb ideig állt fenn és az utolsóként megszűnt jogosultsági feltétel nem állt fenn 45 napig, de a két jogosultsági feltétel fennállása között 30 napnál kevesebb nap telt el.

Forrás: adozona.hu